高血压、糖尿病、骨质疏松在我们生活中很多人备受慢性病的困扰它们病程长、发展缓慢。据了解，经过近三年的试点，基于医联体平台的“慢病协同管理服务”项目已在通安、狮山两个板块初显成效。

近期省级专家对苏州市社区医院申报进行现场评价，在评价报告中的“特色亮点”部分，除全市医联体工作和中医工作有效开展外，特别指出“高新区通安卫生院的慢病中心建设很专业、很务实，签约患者的后续治疗得到区财政资金的有力保障，真正实现了分级诊疗，患者满意度高，充分认可家门口的医院。”

狮山街道社区卫生服务中心在医联体平台的支持下，2019年起开展高血压、糖尿病、骨质疏松、慢性阻塞性肺疾病和儿童哮喘等“慢病协同管理项目”。通过社区活动、微信公众号宣传、门诊随访等方式发现适龄筛查对象，进而付费签约家庭医生，接受免费慢病危险因素筛查、加入专病微信群、慢病自我管理小组。经筛查确诊的居民，通过家庭医生签约专病管理服务包，会接受到定期电话随访、预约门诊；若有病情变化，由家庭医生评估后确需进一步治疗的，通过辖区医联体“绿色通道”，直接安排区综合医院专家门诊或住院床位。免去患者行动不便，家属往返奔波、排队等候的烦恼。

据了解，狮山街道社区卫生服务中心自2019年至今筛查心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松、儿童哮喘高危因素各一万余人，每年精细化管理患高血压、糖尿病的居民各500余人。为3000余人筛查出血脂异常的居民提供了早期干预，筛查出慢性阻塞性肺疾病居民约100人。每年经筛查管理的骨质疏松患病30余人，每年在3-6岁儿童中筛查出哮喘高危儿30余人。

通过家庭氧疗项目，一名接受管理后的慢阻肺患者从静息状态下的严重缺氧好转到日常活动下轻度缺氧。通过慢病管理，骨质疏松患者在管理期间无骨折事件发生。3-6岁儿童在该院与医联体单位儿科医生上下联动管理下，降低了喘息症状的发生率，降低了医疗支出。在慢病协同管理项目中，社区医生与综合医院专科医生的紧密联动。如糖尿病专病门诊每周有苏大附一院内分泌科、苏州高新区人民医院内分泌科专家与社区全科医生共同接诊患病居民。儿科每周有苏州高新区人民医院和苏州科技城医院儿科专家门诊。社区医生参与专科的科室活动，形成了良好的互动关系，实际上也延伸了社区卫生服务的能力，给周边居民带来了更便利的就医及健康管理体验。

通安卫生院从2019年起开展慢阻肺、骨质疏松、心脑血管筛查、糖尿病慢性管理项目，2021年3月成立慢病管理中心。

慢病管理中心设有挂号收费台、健康教育台、慢病诊室、专病诊室、远程会诊室、筛查室、肺功能室，在这里可以完成分诊，挂号收费，就诊前健康数据采集、测量评估，就诊后健康教育、并发症筛查等一站式服务。慢病诊室由全科医生轮班坐诊，专病诊室由糖尿病、高血压、慢阻肺、骨质疏松等专病团队长每周固定一天坐诊。慢病签约患者根据病种分类，签约专病服务包，慢病患者可以享受到一年免3次一般诊疗费，还可以预约就诊，精准就诊；一整年可享受专病家庭医生团队为其进行指导和服务；糖尿病签约患者可免费测血糖，无需挂号和收费；控制满意的慢病患者可以享受长处方等服务。

通安卫生院组建了八个全科家庭医生团队和四个专病家庭医生团队。全科团队碰到控制不满意的慢病患者推荐到中心的专病团队治疗，控制稳定后再回社区全科团队随访和管理，实现签约居民一体化管理。家庭医生团队坚持签约一人、履约一人，做实家庭医生签约服务，提升居民的获得感和幸福感。

家住华通六区的徐阿姨因“神经元核内包涵体病”久居卧床，小便失禁，长期保留导尿。往常家人需要每个月送她到医院更换导尿管，通过签订家庭医生，慢病管理中心优先帮她建立家庭病床，安排医护人员每周一次上门巡床，上门导尿，还会根据病情需要调整查床次数，团队护士也会根据医嘱进行护理与生活指导，大大提高了病人的生活质量。

通过签约慢病项目服务包，每个专病团队都有固定的患者，签约患者遇到问题会第一时间联系自己的家庭医生，真正做到大病进医院，小病进社区的良好局面；借助家庭医生签约服务增进医患关系，居民除了享受到个性化健康教育，还提高了自我管理意识，以及对家庭医生的满意度；根据疾病风险分层进行双向转诊，推进分级诊疗；对重点人群进行慢病管理做实了国家基本公共卫生服务和医防融合服务；与高新区怡养老年公寓的老人们签署家庭医生签约服务，真正实现了医养融合。

截至2021年，通安卫生院完成慢阻肺筛查5211例，完成签约71例；骨质疏松筛查2182例，签约管理50例；心脑血管筛查4651例，糖尿病管理508例、高血压协同管理500例。

在高新区社会事业局的大力支持和区财政资金的有力保障下，“慢病协同管理服务”初显成效，接下来将以健康苏州行动为引领，在强调覆盖区域基本公共卫生服务的基础上进一步做好慢病精准化健康服务，通过社区网格化为管理、信息和服务平台，推动区域内卫生健康服务的整合与连续，实现区域内居民从单纯疾病治疗到健康管理的转变。